Carta Médica de Chile

Normativas para el uso de hospitales públicos como campus clínicos
Dr Oscar Román Alemany. Profesor de Medicina U de Chile, Médico Internista, Cardiólogo, Hospital San Borja-Arriarán.

La proliferación de Escuelas de Medicina originó obligadamente el problema de contar con campos clínicos para la docencia práctica. La mayoría de los campos clínicos existentes hasta hace una década pertenecían, en virtud de convenios administrativo-legales, a las Universidades tradicionales, sea en Santiago o en regiones. La relación contractual establecida ha sido objeto de perfeccionamientos sucesivos en cuanto a recursos, estructuras y recursos humanos profesionales y técnicos aportados tanto por las Universidades como por el Ministerio de Salud y sus Servicios regionales.

Comprendiendo la necesidad de los Escuelas de Medicina emergentes de contar con campos clínicos para la docencia, CONDAS, a instancias de Asofamech, estudió las características de los convenios existentes y con el objetivo de mejorarlos y actualizarlos definió una Normativa Administrativa general que debía regirlos en el futuro. En ella, en resumen, se incluía el principio de no cohabitación en un determinado campo clínico, el respeto a las convenios existentes por largo plazo que no hubiesen experimentado problemas por ambas partes, y sus resultados y logros en cuanto al desarrollo y progreso docente y asistencial para ambas instituciones. También se normaban otros aspectos como el aporte de tecnologías para uso común, estructuras en comodato, control de estudiantes y docentes, aportes a los recursos humanos asistenciales, etc.

A pesar de esta normativa, en los últimos años se han suscitado dos nuevos problemas: primero, la crítica de varios Directores de Servicios de Salud a los convenios pre-existentes, aduciendo menos aportes a lo esperado, tanto en pago de insumos como en tecnologías, lo que ha adquirido relevancia para ellos en función de las crecientes necesidades de financiamiento que sufren en su acción asistencial, y segundo, la creciente presión de las universidades emergentes para acceder a los campos clínicos del sistema público, ofreciendo financiamiento extra por su derecho a acceso (frecuentemente en cohabitación) y por el pago por capitación del número de estudiantes.

La actual problemática ha llevado al Ministerio de Salud a estudiar una nueva normativa para regular los futuros convenios D-A, mediante una Comisión bipartita ad-hoc, pero a la cual se ha invitado también al Colegio Médico, en razón de su pertenencia a CONDAS.

Competencia entre universidades tradicionales y privadas por campos clinicos del ministerio de salud
Dr Oscar Román Alemany. Profesor de Medicina U de Chile, Médico Internista, Cardiólogo, Hospital San Borja-Arriarán

Constituye una tradición de la Medicina nacional la coordinación entre la enseñanza de la Medicina y su praxis en los Hospitales del Ministerio de salud. Ella se inició en su forma actual a fines de la década de 1940, cuando los Profesores de Clínica médica, quirúrgica, pediátrica y obstétrica pasaron a ser simultáneamente Jefes de los Servicios Clínicos respectivos de los Hospitales públicos de la capital y aún de algunas regiones. Ello, merced a un acuerdo entre el Decano de Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y el Director de la Beneficencia Pública, que dirigía los Hospitales más importantes. Ese acuerdo fue refrendado luego por el Consejo del Servicio Nacional de Salud, establecido en 1952, gracias a que el Decano de la U. de Chile era entonces miembro titular de ese Consejo.Fruto de la coordinación docente-asistencial que se iniciaba, fue la institución de las Becas de especialidades básicas, financiadas por el Ministerio de Salud y entregadas a la U. de Chile (y luego a otras Universidades tradicionales) para cumplir la respectiva docencia, pero que en terreno lo fueron en los “campos clínicos” de los Hospitales públicos. La casi totalidad de los becados formados como especialistas debieron ejercer en los Hospitales Base de regiones, permitiendo así un gran impulso al desarrollo de la medicina científica y tecnológica en el país.

La coordinación planteada se mantuvo en los mismos términos hasta 1970, década en la que se inicia la estructuración administrativa de la relación D-A mediante la creación de la Comisión Nacional Docente-Asistencial, CONDAS, como entidad asesora del Ministro de Salud. Esta comisión se ha mantenido en funciones hasta el presente, aunque ha sufriendo algunos períodos de inactividad. Ella fue legalizada en 1991 por un Decreto Supremo.

En la década del 90 CONDAS se estructuró con la dirección del Ministro de Salud y la  presencia de los Decanos de las Universidades que constituían la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH), que representaba a las Universidades tradicionales, fuesen del Estado (U. de Chile) o privadas con apoyo financiero estatal (U Católica, U de Concepción y las derivadas de las sedes regionales de la U de Chile, Valparaíso. Temuco y Austral). Además contaba con la presencia del Presidente del Colegio Médico de Chile o su representante. A esta Comisión Nacional se han integrado sucesivamente por invitación universidades públicas (U. de Santiago) y clásicamente privadas (U de los Andes, Antofagasta, San Sebastián y Purísima Trinidad de Concepción), algunas de las cuales se han incorporado sucesivamente a Asofamech.

Este panorama constitutivo de CONDAS refleja nacimiento creciente de Universidades privadas, sin aporte estatal,  con Carreras de medicina acreditadas, de modo que al presente suman 16  con promociones vigentes. Así, el número de Universidades privadas con Carrera de Medicina han crecido en forma casi exponencial en la última década.

Asistencia y docencia en los hospitales públicos
Dr Oscar Román Alemany. Profesor de Medicina U de Chile, Médico Internista, Cardiólogo, Hospital San Borja-Arriarán

La estrecha relación entre la acción asistencial médica y la obligada necesidad de enseñar a las nuevas generaciones, siguiendo el principio Hipocrático, ha sido establecida desde la antigüedad. En la época contemporánea, con la estructuración de los sistemas sanitarios nacionales, los Hospitales, transformados en los centros asistenciales básicos, permitieron realizar simultáneamente la acción docente. Ineludiblemente, los Jefes de Servicios asistenciales, cualquiera fuese su especialidad, devinieron en docentes calificados y la mayoría de ellos, en Profesores de las Universidades sitas en las ciudades respectivas.

Se fue estableciendo así una dupla Asistencial-Docente, tanto en las estructuras hospitalarias como en el personal profesional, médico y de colaboración, que laboraba en ellas. Las Universidades, fuesen estatales o privadas, establecieron convenios con los Hospitales cercanos, fuesen también estatales o privados, para conseguir una docencia basada en la competencia, de conocimientos como de habilidades. Para ello era indispensable contar con el objeto final de las profesiones de la salud, el paciente.

Curiosamente, para lograr ese objetivo asistencial-docente, en algunos países se produjo por necesidad, la unión entre Hospitales públicos o estatales con Universidades privadas y viceversa, aunque la situación más frecuente fue la establecida entre hospitales del Sistema público y Universidades estatales.

En nuestro país existe una larga historia y tradición de acuerdo e interacción entre Universidades y Hospitales públicos o privados. Esa historia amerita un capítulo especial. Ahora interesa establecer el estado actual de dicha relación y para ello me remito a la Normativa ministerial que regula la asignación y uso de los campos clínicos de los Servicios de salud ( 1). En ella se reconoce que tradicionalmente la relación entre Universidades y Servicios de Salud ha sido de respeto y mutua colaboración, en base a convenios formales entre las partes. Ello ha permitido la formación de una planta de académicos y docentes adscritos en los Hospitales para desempeñarse en ellos como tales y también como asistenciales, debido necesariamente a su función de creación de competencias frente al paciente. Los Servicios de Salud y sus Hospitales, por su parte, han apoyado la labor docente con su infraestructura, tecnología y gastos operacionales., a la vez que los médicos asistenciales han colaborado con la misión docente, frecuentemente sin remuneración adicional ni reconocimiento docente.

De esta manera, se ha construido a través de la historia, un espacio para el desarrollo de los estudiantes, tanto en la adquisición de conocimientos como de competencias. Además, y ello es un elemento muy valioso, se ha construido un “espíritu universitario” en los Hospitales, proyección del “alma matter” de las Universidades.

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Observaciones respecto a la Malla curricular
Dr Félix Muñoz Cantó. Prof. Asociado, Facultad Medicina U. de Chile. FACP

En la formación del internista los centros formadores deberán definir una malla curricular acorde a los objetivos que éste deberá cumplir en su sociedad y en la organización sanitaria de su país. No se trata simplemente de adoptar esquemas foráneos. En consecuencia deberán formalizarse sus propósitos, objetivos generales y específicos, teniendo en cuenta que se trata de una especialidad médica, orientada a la población de adultos, integradora, que se preocupa de las alteraciones de los órganos internos y sistemas, y de sus repercusiones sobre el individuo, sea adolescente, adulto o anciano, que es de gran eficiencia en polipatología, que puede desempeñarse con eficiencia en la atención primaria, secundaria y terciaria, y que además, es quien resuelve las carencias de subespecialistas cuando estos faltan.

Idealmente la formación de un Internista debe estar orientada hacia un perfil profesional de conocimientos y habilidades destacando un decálogo de ellas.

1.Perfil de un Médico Internista:
1° Dar atención integral al adulto enfermo
2° Ser capaz de hacer uso de los diversos conocimientos de la Medicina Interna
3° Desempeñar la función asistencial desde el nivel primario al terciario
4° Ser capaz de otorgar atención personalizada a pacientes
5° Poseer un enfoque holístico bio-psico-social.
6° Poseer una visión integradora de las subespecialidades
7° Fomentar la docencia en Medicina Interna y la educación de la población en temas de impacto social
8° Considerar la relación costo/beneficio y la mejor gestión
9° Estar capacitado para la investigación y comunicación de casos clínicos
10° Sustentar como propios los principios de la bioética y del profesionalismo.

Sugerencias Generales a discutir para un Posgrado de Medicina Interna

1. Considerar una selección previa de candidatos en pregrado, reforzando un internado de 6 meses y un curriculum ampliado introductorio a materias que incluyan: geriatría, salud pública, gestión, humanidades médicas.
2. Acreditación de las Facultades de Medicina y de sus programas de pos grado.
3. Candidatos con Examen Médico Nacional aprobado
4. Programa de Especialización de 3 a 4 años
5. Curriculum ajustado a la epidemiología local.
6. Docencia en salas de hospital (33% del tiempo)
7. Docencia en consultorio (33% del tiempo)
8. Menor énfasis en subespecialidades
9. Inclusión de formación en geriatría, salud pública, humanidades médicas
10. Examen de Título interfacultades.
11. Compromiso de no postular a un subespecialidad en el plazo de 2 años